事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0032215DFB9AB791
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
マイスリー錠 10mg 1錠 不眠時 10回分のところを間違えて1/2錠を調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H013262AF43781E5C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与の遅れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0234B3F975E5FAE2
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
過少投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H037C1FDB2D9F840E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後薬のカナマイシンシロップを準備した際、処方では翌日昼食後薬まで残っている予定が、当該日朝食後薬分までしか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05226BD0B7A62F68
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者より腹痛と下痢の訴えがあった。患者は毎食後にマグミット、眠前にプルゼニドを内服していた。リーダー看護師に報...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H069D054C528B4F2F
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日より、内服薬の自己管理不十分なため、看護師による残数チェックにケア変更されていた。当日朝の内服時、ガスメッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06D9051F77464DC9
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日10時から局所麻酔下にて手術の患者。朝より絶飲食となっており、朝食後薬のパントシン散・マグミットはSKIP...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06E735A73DA987E0
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ミルリノン(1A=10mL)持続投与中。記録には0.5ガンマ固定としか書いていない。シリンジに貼ってあるテープ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07709B794D6CD28A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
毎食後と寝る前にアルロイドGの内服指示があったが、昼食後薬を準備し忘れ、Wチェック時も気付くことができず昼食後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07E9A75F45D3B9E8
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
18時に仰臥位で点滴速度(ソルデム3A時間42mL)を確認し、その後夕食のため端座位で食事摂取をしていた。19...