事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0026D79FB508A05B
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
右大腿骨転子部骨折にて入院中の患者。入院翌日に視野欠損あり、眼科対診しアドナ3錠/分3で内服開始していた。安静...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H026309B07CE8BFA2
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護ワークシートに一時指示で昼にラシックス0.5AIVの指示があったが、見落としていた。20時に病棟から連絡が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03B78665AA964CBB
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
アレジオン錠とアレロック錠をとり間違えた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0567A13E1C68FB96
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
化療レジメンにゾメタのオーダーが抜けていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05A1D930AE8B48D1
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
MVR術後5日目、転入当日。ワーファリンの処方が必要であることを認識し医師に報告、処方依頼した。昼になっても指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06B624DD9570CD97
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
日中に電子カルテシステムからログアウトせずに席を立ったところ、別の医師が私のIDでログインされている電子カルテ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0725BD515B10DC9F
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来で処方ミスを繰り返した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H079285E597654B67
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
5日間ワーファリン1.25mg(1mg:1錠/回、0.5mg:0.5錠/回)処方されていた内服自己管理の患者。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07F7EAE535913B0B
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全で入院中の患者で、ソルデム1000mlとハンプをそれぞれ別ルートで持続点滴を行っていた。17:30頃、点...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H080E427B0619F2CA
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院患者。1週間後に手術を控えられていた。 入院時中止薬であるプレタールをルーチンの指示に従い薬剤師介入のもと...