事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00EDE36B1541CE28
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
右先天性耳瘻孔摘出術に対して全身麻酔施行された。手術室入室時より前投薬の影響により患者は傾眠傾向ではあったが会...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01B6BC6A35E99873
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
人工呼吸器装着中の患児を担当し、抜管にむけて12時にデカドロンivの指示が出された。PIMS指示では使用量欄に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H027F77DDDB884BB8
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
1ヵ月の女児。16時に3剤の内服薬あり。15:30頃に16時分の内服準備をした。その際グルコンサンKの薬袋の時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0289D694D8E06D94
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
翌日、大腸検査予定の患者に大腸検査食の指示があったが、主治医にインスリン指示書の変更を仰がず、従来の固定インス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H033203DB84415767
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤帯で挿管管理中の患児を受け持った。 11時半K5.6のため主治医よりKCL止めの指示を受け、三活をKCL側...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05A7518DAF63D230
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
鎮痛薬の指示が「カロナール(200)2T内服」と指示簿に記入したが、実際の処方はカロナール(300)2T内服の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H067E83FB0E4E4244
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
自己管理薬の残数確認を行うと、朝食後薬のトラクリア錠2錠(1回分)が多いことが判明する。処方された7日分のうち...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0691D1615A85C953
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
フルカリック2号を持続点滴している患者。4時に患者より「痛くて、眠れない。」とナースコール有、鎮痛剤を使用。5...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H072048B6A7A34408
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
6時のエリルを投与し忘れていることを、8時の内服のダブルチェックの際に発覚する。 主治医に報告し、9時に投与、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H072F21D23B572569
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術の準備でヘルニアパンチを用意し器械展開した。準備をしたが器械出しは違う看護師が付いた。手術が始まる直前に器...