事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
210件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H005F5A684DE63F89
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6：00生理食塩水からソルデム1へ持続点滴を交換した。その後ナースステーションから離れ検温に回り、7：30過ぎ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01B8DD4AE2DA0156
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・今まで内服していた薬（アルセチン、アルファスリー）が中止となっていたが、A看護師が預かる前に患者が内服してし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0332FD58F2BA3413
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム３Ａ５００ｍＬを１時間で６３ｍＬ投与指示であったが、１時間で２００ｍＬ急速投与された。当直医へ報告し経...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H045F957AE7C21742
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
自宅では妻が内服管理をおこなっており、手術前日から麻酔科指示で内服中止の内服薬があったため、手術前日から配薬と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04915D983F750011
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
子宮脱にて入院中、内服薬は看護師管理としその都度持参していた。当日朝、看護師Ａは内服薬を持参。患者に手渡し内服...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04EB9B275CDDA7F6
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ラベルの点滴内容を確認しながらやっていたものの、朝のものか夕のものか確認不足であり点滴をつめてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H063FEF69D4C7C279
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜の仕事初めに、カーデックスで朝の配薬BOXの薬を確認した。確認の際に水薬のラベルのみを確認し、イグザレルト...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06A6E7388A27C69D
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者はジルチアゼムをシリンジポンプで5mL/hにて持続注射していた。8時15分頃、12mL残っているが残量アラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H073ED10FE4B6DB8A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤勤務から日勤勤務への申し送りの際に、同職者に「患児のパルミコートを中止したか」と言われ「パルミコート中止し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07FCA176953B0638
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右肺腺癌、癌性髄膜炎の患者。慢性胃炎に対してオメプラゾール２０ｍｇのＩＶが朝夕の２回／日が開始になっていた。準...
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