事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00D799FA1452CD25
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃癌患者、通院治療で治験(マリアン試験)を実施していた。当日の治療内容で、トラスツズマブ開始する時に、カルテの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04CEE5971A289D73
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤師が生食100ml+ベクティビックス320mgを準備する所、生食250ml+ベクティビックス320mgをミ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06D2A09F0485100A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
メソトレキセートを生食に溶解し全量150mlとする調製の全量指定を見落とし、誤った調製の抗がん剤を提供した。前...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1DA4C7B25C75CC93
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
側管からの点滴(生食50ml+アタラックスP25mg+ブスコパン2%)を三方活栓につながずに滴下を合わせ、10...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E43E5A5F8A79FF6
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来化学療法室では、ランマーク採用当初からCaおよびビタミンD製剤の服用確認を薬剤師および看護師によるダブルチ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H259052FF8625863B
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方薬剤間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H27172DA69F8B3321
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
周1回の訪問患者 15:30過ぎの訪問であったが時間に遅れ16時前の訪問になってしまった。 バイタル測定後訪問...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29C98FEB27F5BFC8
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
心臓カテーテル検査後の患児。退院時退院処方と抗生剤の残薬を渡すことになっていたが、準夜帯勤務者が残薬確認時、抗...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A68AC84B40299DF
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
自宅で転倒し、当院受診し、CTの結果、頭部打撲により急性硬膜外血腫を発症していた。当院入院中に血小板の値が50...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31A4F9AF64A7183E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ベニロンI2500mgとベニロンI5000mgを誤って払い出した。処置薬払い出し時は集計表とつきあわせて薬剤師...