事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FA1A2E71CA1A789
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗凝固薬を前日準備するときダブルチェックをしていながら準備単位が違ってしまった。透析開始前のチェックで気付き変...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5542F198FF78121C
報告年:
2013
事例の概要:
その他
事例の内容
透析前の患者体重測定の際、患者カードを使用せず、体重結果を手入力によって実施した結果、誤った体重を入力してしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA8CAF7F011F50BA6
報告年:
2013
事例の概要:
その他
事例の内容
9：45分に透析開始。終了の返血時にAVが逆に接続されていることに気付いた。Drに報告し後採血を行った。その検...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD8E256D957B3AC27
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析中血圧低下をきたしやすい患者のため、高Na透析の指示があったが、本日の透析開始時に同設定を忘れたままsta...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE8FCDE1571861949
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時のカリウム値が低く、透析中に輸液ポンプを使用してカリウムと生食を混合した点滴をしていた。 10:33...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF0543FDD0C0A030F
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
透析開始脱血時、ヘパリン接続部とメインチューブ接着部分からの液漏れを確認した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF6FC94B2307C447D
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
7：30 臨床工学士A、Bが始業点検時にあたり、装置自己診断の結果が不合格だったが、再度自己診断を行った結果は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFFC8DAC16E646EC2
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
11時35分頃、透析コンソールの圧異常アラームが鳴った。臨床工学士が確認したところ、コンソール下部に液体が漏れ...
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