事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
31件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A1A211E2314EA1B
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液浄化装置のダイアライザーの取り違え（PES11Eαの指示をAPS08UA使用）た状態で透析を開始した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H117DD8361D6D2373
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
過剰の除水
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H341AB19F25B960D9
報告年:
2013
事例の概要:
その他
事例の内容
本日の透析除水量は計算にて1300ｍLであり、指示簿にて3時間の予定であった。実際に透析を開始した際、臨床工学...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3CB41ADC42B6CB83
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
透析中、穿刺部位を確認するときに、右手背のロックルートが、抜けているのを発見する。本人は入眠しており、時折寝返...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H479FA4EFEAE7D3B8
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
定期的に行っている血液透析中、返血側を右手手背静脈に穿刺していたが、静脈圧が上昇したため針を引き気味にしたら、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C8A5A9C4D507468
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
治療開始から10分程度で血圧が80台から60台へ低下した為、除水を停止した。血圧低下の対応は50％ブドウ糖を1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4ED6374EB59EA713
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始3時間後に内服薬がある患者の内服時間を、血液浄化装置内のタイマーにセットした際、タイマーをセットしてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H526741F0339E19A1
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工透析の治療準備をする際に、オーダーと異なる人工腎臓で準備してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H549B40F206941101
報告年:
2013
事例の概要:
その他
事例の内容
ダイアライザーの取り違え（ＰＥＳ１１Ｅαの指示をＡＰＳ０８ＵＡ使用）た状態で透析開始した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H57278FD9FEE8985E
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
不正確な体重測定
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