事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
32件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02427E60E5EB477C
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ユーリンメーターが破損し、尿が床に零れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A5DBDECF250D8F0
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤帯で心筋縫合止血術の患者を担当していた。患者にはハンプ（１０００μｇ＋５％ブドウ糖液５０ｍｌ）が３．０ｍｌ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AC2DAE85B221A51
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器のウォータートラップの水を破棄したが、接続がうまくかみ合っておらず、呼吸器回路内に水が溜まったため、換気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1093163A60ED905E
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＴから帰室後、輸液ポンプを使用せずに補液の輸液を行っていた。勤務交代後、同職者にて発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A9216A5524FBFE5
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
新規脳出血あり。ワーファリンのリバースを行った。その後口頭指示にてワーファリンを中止し、実施入力せず、指示コメ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28707D98E031D027
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺炎にて入院加療中の患者。 13時頃に経管栄養（K-LEC400ml）を他の看護師が準備し繋いだ。3時間で注入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2DE123716AC713B4
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＩＡＢＰのヘリウムガスルート接続部分が外れ３０秒間駆動停止した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H438F359C72A2DF09
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ノボヘパリンのシリンジと延長チューブの接続が緩み、床が濡れている事を発見した。約４１ｇの量の液体がこぼれていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H480EB843587C1F11
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生体腎移植後の術直後の患者を担当者の休憩中に受け持った。メインは（１）生理食塩液と（２）５％ブドウ糖を１：１の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F26636EED61F94B
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
血液透析実施中、開始から2時間45分経過後、患者及び他患者の透析機器を点検中、気泡アラームが鳴り、自己抜針して...
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