事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0002C5BED0C0C3E7
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜帯17:30頃、訪室するとベッドサイドに昼の薬が置いてあった。「疲れちゃって飲まなかった」と言動あり。昼の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0021883920A57802
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
川崎病のため緊急入院した患児。初回投与であり、「初めの3時間は6ml/hrで共流し、あとは18ml/hで本体止...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0053E9EE21DF39B1
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時、週1回起床時内服のベネットが薬袋に残っているのを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H006F706CC0805DF2
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
別の患者に飲ませるはずのボナロン35mg1Tを誤って飲ませてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H007C39EB12DE490B
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝に1時間かけて投与予定であったタゴシッド200mg4V+生食50mlを、10分で投与した。投与後バイタルサイ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00CF60AAB78BD523
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
食直前のインスリン皮下注射を打つのを忘れ、患者が食事を食べた直後に気づいた。医師に確認し、食事直後にインスリン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H010781F453A25F3B
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝抗生剤投与予定であったが、点滴伝票・ラベル・点滴が返却分の点滴と同じ場所にあり、確認不足により投与をしなかっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0142BA8F934921A7
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
【行っている、あるいは行う予定の医療行為やケア】 急性心不全、誤嚥性の呼吸不全に対して気管内挿管、抜管後の患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H014B1931606D0FAB
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性心筋梗塞でベッド上臥床の患者。 当日12時までラシックス3Aを4時間毎の指示で施行していた。12時以降は6...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H014EE5E5B1DA979C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
プリドール1000mgを溶解する時に、専用の注射用水ではなく混注する生理食塩水で溶解した。