事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A8398B0225D391B
報告年:2013
事例の概要:その他
事例の内容
副腎腫瘍にて入院・手術の予定。初診時(=入院申し込み時)、内服薬にワーファリンがあることを確認しているにも関わ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8DC9ED806E961FE6
報告年:2013
事例の概要:その他
事例の内容
除水設定ができていない状態で穿刺が開始され、透析が始まった。開始した後、除水設定を開始後チェック係りのMEと確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H250BD15D873A5AC6
報告年:2013
事例の概要:その他
事例の内容
理解力不足であり、転棟前にウーゴ君装着中であったため、Nsステーションにて食事摂取後義歯洗浄のため自室へ。その...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H810845B1BA5E67D2
報告年:2013
事例の概要:その他
事例の内容
泌尿器外来より依頼の鑑別で、バイアスピリンがあったが「手術前中止薬なし」と記入してしまいました。泌尿器科外来で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA8CAF7F011F50BA6
報告年:2013
事例の概要:その他
事例の内容
9:45分に透析開始。終了の返血時にAVが逆に接続されていることに気付いた。Drに報告し後採血を行った。その検...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H549B40F206941101
報告年:2013
事例の概要:その他
事例の内容
ダイアライザーの取り違え(PES11Eαの指示をAPS08UA使用)た状態で透析開始した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8824BCB35A03471A
報告年:2013
事例の概要:その他
事例の内容
診察にて紹介状と、それに添付する画像出力のオーダーが入った。 画像の出来上がりが遅くなるということだったので、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HABBE6E90C4C20EFD
報告年:2013
事例の概要:その他
事例の内容
看護師・医師共にIDカードの患者氏名の間違いに気づかず入室、手術開始、退室してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB894228D590EB7B8
報告年:2013
事例の概要:その他
事例の内容
肝硬変の70代女性、ターミナル期の患者。既往に糖尿病があり、血糖測定を実施し、27であった。担当スタッフに報告...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA3C23FD4C29CEBB3
報告年:2013
事例の概要:その他
事例の内容
抗凝固剤の過剰投与。抗凝固剤の初回投与1000単位(2ml)の予定だったが、操作ミスにより2000単位(4ml...