事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
36件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H028046C1A1EEA165
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器使用中の患者の吸引のためベッドサイドに行き人工呼吸器の異常音吸気時にぼこぼこという音に気づき機械と回...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02B2B19E5E32C26E
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気胸のため胸腔ドレーンを挿入している患者がＩＣＵから転棟してくる予定であった。小児病棟には胸腔ドレーン用の圧調...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09300BA1261572D1
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
実施忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1063CEDE69B56F0A
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医師Aの腹腔鏡下手術であるときはファーストポート挿入時気腹圧を12とし、全トロッカー挿入後気腹圧を8へ低下させ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F88D36F4F6D3C91
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
フリー業務を行っており、体位変換の介助に入った。NPPVは装着しておらず、再装着のリスクがあったためベッドサイ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20B91754176B188E
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工心肺停止後の呼吸再開の遅れ。約20分後に動脈血が十分酸素化されていないことに気づき、呼吸再開が遅れていたこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29A7BFD2B16EE1A2
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着中で鎮静目的でシリンジポンプを使用し側管から生食２０ｍｌドルミカム２ｍｌ２Ａを1ｍｌ／Ｈ側注で実...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35247AE02FDE7FCE
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ペースメーカ感染による、レーザー使用下ペースメーカリード抜去術後、テンポラリーペーシングカテを挿入し、対外ペー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39F2554E3312B2C6
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１０時１０分に ＩＡＢＰ抜去をすると循環器外科医より報告あり。介助時にはＩＡＢＰ固定部のナートを抜去したあとで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3ADB141B41F9EBD7
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着にてタイケア閉鎖式吸引接続する。日勤帯でサクション時に蛇腹の接続外れがあり再度新しいものと交換し...
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