事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02284361F597AF3E
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・休憩交代中家族より「点滴しぼったんですか」と質問あり。メイン流量変更無いこと確認しそのように伝える。家族より...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H417EC0590E033E87
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
RSウイルス気管支炎で入院中の患児。一日4回ネブライザー吸入を行っている。入院時に付き添いの家族へ吸入の方法を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H449C0773CEDB57F6
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
上行結腸がんにて回腸・横行結腸バイパス術を施行されていた。ポートより輸液が24時間で4本の指示があり、5時に更...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6B019D175CB82109
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
11:30 経管栄養を実施しようと訪室すると、胃管カテーテルを自己抜去していた。前半休憩であったため休憩後に再...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9FF48B471B780192
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気胸にて持続吸引中の患者が朝起床するとHAMAの電源が落ちていることを発見し、訪室した看護師が報告を受ける。以...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB18F28E25267F0EE
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
化学療法(5FU3500mg+生食30ml)リニアフューザーポンプで2.7ml/hで投与予定のものがヒューバー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBA41DC3D93BEAEA5
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ペースメーカー感染にてリード抜去術施行。手術当日よりライン類(Aライン、CV、Jバックドレーン、テンポラリー)...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCE6CDD274DFABEF7
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気胸にて持続吸引中の患者が朝起床するとHAMAの電源が落ちていることを発見し、訪室した看護師が報告を受ける。以...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDBAF3B1DDA0E0D10
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患児Aと院内学級の教員と他患児Bとその付き添い者の看護師不在の状態で院内学級から病棟に帰る途中、患児Aが支柱台...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDD3FA0814326CA7C
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
シリンジポンプの電源が切れていた。その後患者本人がボタンを押そうとしている所を見かけたため、患者自身が電源ボタ...