事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H091E822318777B61
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ガベキサート1500mg+5%ブドウ糖500mlを輸液ポンプ使用して20ml/hの指示で開始された。日勤看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09300BA1261572D1
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
実施忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4A2EABDD4F5E9D6B
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療機器点検時、ベットサイドモニター不明に気づく各病棟検索したが見つからず業社へ修理に出ていないか確認したがな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4ED35C80310D8AB2
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療ガス供給設備保守点検実施時に、中央配管の空気アウトレット取り付け箇所に酸素アウトレットを取り付け、また酸素...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H52E59F2A75BEC0F3
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
設定変更は誰もしておらず、呼吸器設定PEEP8cmH2Oのままであったにも関わらず、チェック表へPEEP12c...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5DAAEBB8064B8DA3
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
16名用のセントラルモニターの故障のため日本光電担当者が来棟し8名用の代替機に変更。 その後、当該患者の容態悪...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H70B688DE40D20034
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
準夜・深夜のダブルチェックは行った。その時点で設定記録がなく読み上げのダブルチェックとなっていた。 5:20医...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA44968940A9EBE4C
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の管理ミス。