事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H091E822318777B61
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ガベキサート1500mg+5%ブドウ糖500mlを輸液ポンプ使用して20ml/hの指示で開始された。日勤看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19BDB1BB404D053D
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
弓部大動脈人工血管置換術施行。ほぼ手技は終了し、人工心肺離脱、自己心拍再開。人工心肺と患者は人工血管への送血ル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H204D447D977E0290
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
PLIFの業者持ち込み器械のケージを作成する器械に、5ミリ程度の線維様の毛が数本付着していた。前日、業者器械を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H352DC60D05113F63
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は酸素投与を行っておりSpO2管理のためSpO2モニターを装着していた。プローブは母趾につけており適宜巻き...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3CCCB6A3EBED4188
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
造影剤の注入を開始してまもなく、患者が腕の痛みを訴えていたが、インジェクター同期をかけていたため、そのまま注入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3FFBC973F2943E98
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
術後の抗生剤をシリンジポンプで投与している患者であった。残量アラームが鳴ったため当事者1が訪室した。アラーム解...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H417EC0590E033E87
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
RSウイルス気管支炎で入院中の患児。一日4回ネブライザー吸入を行っている。入院時に付き添いの家族へ吸入の方法を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H43D3D9981E7336DC
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
作動停止
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4A2EABDD4F5E9D6B
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療機器点検時、ベットサイドモニター不明に気づく各病棟検索したが見つからず業社へ修理に出ていないか確認したがな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4C011EA0DB263DB5
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心臓血管外科で人工心肺装置を用い手術をする際、心停止状態を作るため心筋保護装置を使用する。心筋保護液は患者血液...