事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
59件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/6
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02A10718B28899ED
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＴ検査からＨＣＵに帰室後に、他の看護師が中央配管の酸素にチューブを装着しようとした。その際、酸素ボンベに酸素...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02BF160A3632E901
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器のウォータートラップの接続が緩み、1回換気量が低下した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06B8CA0B73064C5B
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
転入後から経鼻4L下でSpO2が92〜95％であったが、88％まで低下した。呼吸苦なし。その後、マスク6Lへ増...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F090631E38E3650
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器挿管中の患者に対して抜管後、インスピロンマスクを使用し加湿温度が高温になっていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1806DE449D6AAE59
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤の受け持ちであり、本日９時に夜勤者から申し送りを受け該当児を受け持ち始めた。勤務交代時呼吸器設定や回路のダ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F151247B620F5E1
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
死亡確認した患者。翌日病理解剖予定で一旦遺体保存用冷蔵庫に安置する。9時遺体確認すると全身凍っていた。検査技師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21424C08A198EE40
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
****** 内視鏡終了後、スコープ洗浄で部品を取り付け忘れたまま洗浄機にかけてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27172DA69F8B3321
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
周1回の訪問患者 15：30過ぎの訪問であったが時間に遅れ16時前の訪問になってしまった。 バイタル測定後訪問...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EAF4F423ED494F3
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経鼻酸素１リットル投与されている患者がST室に出棟時、経鼻酸素流量６リットルになっていることを発見。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3781CDC803449F70
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
一過性多呼吸のためクベースに収容されている生後1日目の新生児に、クベース内酸素投与25％の指示があった。準夜帯...
▲
page
top