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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H001724B61118EB39
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
「血液浄化装置」 透析終了のため患者へ返血をしようとしている際、脱血ルートと生食ルートをつなぐはずが間違えて静...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0318ED7BC257232F
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
過量除水【血液浄化装置】
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A1A211E2314EA1B
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
血液浄化装置のダイアライザーの取り違え(PES11Eαの指示をAPS08UA使用)た状態で透析を開始した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D891D6C415D952F
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
PM0:22 SA氏の透析を開始した。PM1:30頃2部透析者の前体重・除水量確認と穿刺後の回路接続・ダイアラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14C05D620A3B051C
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
「血液浄化装置」 透析開始時より抗凝固剤が注入されておらず、終了30分前に注入されてないことに気がついた。開始...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H22675B8C6FD5BB35
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析開始直後、漏血(PN100使用)でコンソールのアラームが鳴った。透析液排液ラインが赤くなっており、漏血を目...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H36133E6306131C5A
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析室にて13:00頃機械室のアラームが鳴った為、確認すると透析液のA剤が空になっていた。 患者が1名透析中だ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4A6BB6CBF546573B
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析前に体重測定をした際、DWを割っていた。しかし、患者より「昨日体調も悪くて下痢をした」と訴えあり。その為、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4ED6374EB59EA713
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析開始3時間後に内服薬がある患者の内服時間を、血液浄化装置内のタイマーにセットした際、タイマーをセットしてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H50821A93BA3201C4
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析開始時、凝固剤注入用の注射器の接続部が緩んでいたため、脱血側の血液が流出し、凝固剤が的確に注入されなかった...