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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
112件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H009E12EA5BCF4C53
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工心肺開始直後、人工肺入口圧の上昇。 人工心肺ウイニング後、新しい人工心肺回路にて、オペ続行。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0347209E7B9B8690
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
顕微鏡下で血管吻合中に、執刀医が１０?０ナイロン針を紛失し、すぐに術野・ガーゼ・デッキに針が無いか探すが見つか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A6E7C22FA7408DE
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工心肺（体外循環）を使用しての手術中（大動脈遮断解除後）だった。吸引を追加するため、術野の吸引回路をあらかじ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A890F4F60A93609
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
麻酔器の不必要な電源オフ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B4E148CAB8E1D8E
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
整形外科手術等で使用するドリルを使用後点検した際、点検用バーを取り付けたまま滅菌業者に渡し、滅菌業者も気付かず...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C6FF753F245A180
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳神経外科の緊急手術使用物品が不足して滅菌されていた。不足していた物は、点検時で使用した機器に取り付けられてお...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C70FD15ADA874FA
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術室にて泌尿器科の手術中。 術野排水をリセプタルにて吸引していた。術中リセプタルが廃液で満たされた為、新しい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CE76EF0D93C6129
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術前のSPO2は95％の患者。局所麻酔下での術中、疼痛が強くレペタンを投与後入眠傾向となり、SPO280％後半...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E5CD42D7FE150C7
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工心肺のチューブを心肺装置のポンプヘッドにつける際、当日の患者の体重から6mm(1/4in)をつけたが、装置...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EE8AEC60167C6FC
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２．３ミリ径のドリルで穴を開けるところを間違って３．５ミリ径のドリルを医師に渡し、スクリューを止めることができ...
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