事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E70466C8E163640
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
旭メディカルプラソートEZを使用しCHDF除水なしで開始した。条件設定を、分離ポンプ0.5L、返漿ポンプ2.0...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F74227B5A6E2A4A
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ホースクランプが閉じた状態であり、水がマットまで循環しておらず、創部の冷却が行われていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30A4317C7B90F2ED
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＤＨＤＦが開始され９時２０分時点では、冷温器の作動は確認されていた。 １０時２０分、ＭＥが冷温水槽のコンセン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H411F5D4E49AE3C32
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CTより帰室後、酸素チューブを酸素ボンベに繋いだままでその場を離れたため、ボンベ内の酸素残量がなくなり、酸素投...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42292D7A17EF16A7
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
帰宅される際心電図モニターの送信機を外し忘れ、そのまま帰宅された
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H52E59F2A75BEC0F3
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
設定変更は誰もしておらず、呼吸器設定PEEP8cmH2Oのままであったにも関わらず、チェック表へPEEP12c...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E3DF9877FE564A1
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤スタッフよりPIMS指示を見ながら酸素OFF可と申し送りを受けた。２Ｌで引き継ぎSpO2値が良好であったた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H68E17251FE5B3F74
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
修理が終わったカメラを洗浄・消毒のためにＳＰＤ職員に渡そうと思い搬送用ケースから出してベッドに置いた。当日はＳ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H77A6BC674BA6A717
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救急処置室からストレッチャーでCT、X‐P検査室に行こうと中央配管から酸素ボンベに切り替えた。流量計（ダイヤル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8AE4677AF5386753
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
縊頸で救急搬送されてきた患者（1型糖尿病で１年ほど前から透析治療中、右上肢にシャントあり）に対して、救急処置室...
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