事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7571F557E911D347
報告年:2013
事例の概要:検査
事例の内容
FDLカテーテルの固定に金属の金具が使用されていたが、気づかずにMRIへ出棟してしまった。検査のチェックリスト...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HED6997670D06A844
報告年:2013
事例の概要:検査
事例の内容
バイパス術後、ワーファリンを内服していた。凝固系の採血時は透析前に採血の指示が出ていたが、指示を見落としていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H96A190FDE54261F7
報告年:2013
事例の概要:検査
事例の内容
夜勤者が使用したと考えられる体温計が患者の身体の下に入っていた。MRI検査のチェックリストに基づきチェックした...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE4CAE43F1D66964A
報告年:2013
事例の概要:検査
事例の内容
ICUにてポータブル撮影後、一般撮影室で現像処理を行っていた。その際に撮影患者とは異なる患者のオーダーで現像し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB94032666C36079C
報告年:2013
事例の概要:検査
事例の内容
病理診断の内容に不可解な文字、内容の逸脱、文字化け、文字の誤字・脱字があり、病理医に確認すると、病理医が入力し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFDAF6A1410A562EE
報告年:2013
事例の概要:検査
事例の内容
日当直時間帯のOPE後に撮影した、Xp画像の読み取りを別患者オーダーで行った。PACSへ転送前に患者間違いに気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9DEAC5C2E5365572
報告年:2013
事例の概要:検査
事例の内容
他院より委託のMRIオーダー。医師よりMRCPおよび下腿のオーダーであった。 患者には検査前体内金属の有無は確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5D558AC0E9D3B0A1
報告年:2013
事例の概要:検査
事例の内容
夜勤者が使用したと考えられる体温計が患者の身体の下に入っていた。MRI検査のチェックリストに基づきチェックした...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H22A3B342905897E8
報告年:2013
事例の概要:検査
事例の内容
胸部正面立位撮影(後前方向)の指示に対し、患者立位困難なため坐位で前後方向で撮影した。撮影後、後前方向で撮影し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6528868A9F0F7B7E
報告年:2013
事例の概要:検査
事例の内容
核医学検査のキャンセルの連絡を患者から受けたが、放射線当直に連絡をしなかった。