事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B5754FF5C49B9FE
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
透析開始後、患者からのナースコールで訪室。静脈穿刺部から血液流失有り。穿刺部の処置を行う際、予定外抜針となった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D5558A7B0E9B326
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
TVM施行予定の60代女性。みぎ下肢DVTあり、ワーファリン内服中であったが術前のためへパリぜーション施行中。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3BBFFEDA0E36A07B
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
バイドブロックを吐き出し挿管チューブを噛み千切った。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4BA4C9DD357E0009
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は普段より留置物自己抜去の予防のため、両手にミトンの装着をしていた。清拭のため、看護師2名で介助に入り、一...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4FF7E490C68B280B
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
腹膜透析液を貯留予定であったが、排液バックのクランプを忘れそのまま排液バックに透析液を流してしまった。すぐに透...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H54B6B2CB7591F374
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
脳室ドレーンの架台の高さの指示は15cmであったが、11cmになっていた。 患者への影響なく、医師の指示にて高...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5BF2FA302F984712
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
接続外れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H85FE200768110CA0
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
気管チューブの事故抜管。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8EEA9AC850A765D5
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
TVM施行予定の65歳女性。みぎ下肢DVTあり、ワーファリン内服中であったが術前のためへパリぜーション施行中。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H91F35F1EA617C515
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
病室に訪室すると患者がブラッドアクセスを自己抜去しているところを発見した。翌日シャント造設予定であり透析には影...