事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23EC34C5B9ED4ED8
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
接続間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D5558A7B0E9B326
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
TVM施行予定の６０代女性。みぎ下肢DVTあり、ワーファリン内服中であったが術前のためへパリぜーション施行中。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3BBFFEDA0E36A07B
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
バイドブロックを吐き出し挿管チューブを噛み千切った。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3CB41ADC42B6CB83
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
透析中、穿刺部位を確認するときに、右手背のロックルートが、抜けているのを発見する。本人は入眠しており、時折寝返...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4FF7E490C68B280B
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
腹膜透析液を貯留予定であったが、排液バックのクランプを忘れそのまま排液バックに透析液を流してしまった。すぐに透...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H54B6B2CB7591F374
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
脳室ドレーンの架台の高さの指示は15cmであったが、11cmになっていた。 患者への影響なく、医師の指示にて高...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H85FE200768110CA0
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管チューブの事故抜管。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8EEA9AC850A765D5
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
TVM施行予定の６５歳女性。みぎ下肢DVTあり、ワーファリン内服中であったが術前のためへパリぜーション施行中。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA2324CF5B5D32A1A
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
早番スタッフが、プライミング後に回路を別のコンソールに移動。 日勤で、開始前チェックをしていた際、圧フィルター...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC0DEDC61719950D3
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
透析回路の圧ラインを、圧力ラインに接続したが、クレンメを閉めたままで開始してしまった。開始時点検で発見。
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