事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23EC34C5B9ED4ED8
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
接続間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D5558A7B0E9B326
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
TVM施行予定の６０代女性。みぎ下肢DVTあり、ワーファリン内服中であったが術前のためへパリぜーション施行中。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4BA4C9DD357E0009
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は普段より留置物自己抜去の予防のため、両手にミトンの装着をしていた。清拭のため、看護師２名で介助に入り、一...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4FF7E490C68B280B
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
腹膜透析液を貯留予定であったが、排液バックのクランプを忘れそのまま排液バックに透析液を流してしまった。すぐに透...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5BF2FA302F984712
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
接続外れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H61FE36BB9563A43C
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右腎腹腔鏡下腎摘除術、開腹、尿管全摘、膀胱部分切除後の方。術後1日目の指示簿指示に歩行可ならバルン抜去の指示が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8EEA9AC850A765D5
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
TVM施行予定の６５歳女性。みぎ下肢DVTあり、ワーファリン内服中であったが術前のためへパリぜーション施行中。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H91F35F1EA617C515
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
病室に訪室すると患者がブラッドアクセスを自己抜去しているところを発見した。翌日シャント造設予定であり透析には影...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCB2E602641AD88FD
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ラウンドの為、訪室した。 ベッド上坐位で静かにしていた為、声をかけた所、突然興奮して気管切開チューブと頚部のガ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCC56DBC18E91CD44
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
訪室時、NGチューブが抜去され、頬部の固定テープだけ残っており、頬部からチューブがぶら下がっている状態の本人を...
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