事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H041F15CA4AFAE016
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
0時からの持続点滴が12時間投与(40ml/時間)指示のところ、8時間で区切ってあり、前勤務者(準夜)より、6...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C18E0BAE6B2059F
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法目的で入院加療中。末梢から静脈注射点滴されていた。7:30頃ナースコールがあり訪室すると、延長チューブ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1EB4AFCA7307D786
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
末梢本体を流量21ml/hで投与している患者。16:30頃、投与量が遅れていたため、流量を60ml/hに早めた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F0130700BBE6201
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕方からペン型インスリンの指示が出ていたため、取り寄せ実施した。その後、開封後は冷所保存のため名前を書いたテー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25FF3C27A2D032B6
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ガスモチン内服中の児。14時の内服後に処方箋差し替えの予定であった。他看護師と処方箋のダブルチェックをして差し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C2F64C20F6EF578
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
0時交換の点滴を交換するために訪室すると、投与中の生理食塩掖500mlが全量投与しており、血液がシュアプラグの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D151F7FE120645B
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時頃、ヘリコバクター・ピロリ除菌療法の説明のため薬剤を患者と確認した。朝食後に内服する予定の1包にクラリス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3CE67D5E177E2927
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
0時から点滴本体が30ml/Hから20ml/Hに減量の指示があったが、30ml/Hのまま投与し、日勤の巡視で発...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4F2F99B8ACBBFF1B
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ICUベッドに入室している患者の内服薬が、救命ベッドの配薬ケースの保管されていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H50D2823FEC966F8E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
0時に点滴を追加し、自然滴下で50ml/時間に調節した。1時過ぎに次勤務者が点滴を確認したところ、1時間で約2...