事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0142BA8F934921A7
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
【行っている、あるいは行う予定の医療行為やケア】 急性心不全、誤嚥性の呼吸不全に対して気管内挿管、抜管後の患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H020A6130AC31CCE2
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
研修医が麻酔を行なう時は、研修医が薬剤の吸い上げを行なうことになっており、外回り看護師が投与薬剤をトレーに準備...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02ADB5F62F134C89
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性膵炎でハイフロー駆動中であり、フサンを交換しようと取りそろえを行った。フサンを溶解する時は5%大塚糖液20...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03BBB0E046635854
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
経管栄養注入の為、処方薬を乳鉢にて粉砕中、簡易懸濁可否一覧表の経管投与不可薬のウリンメット配合錠が記載されてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H043977D773E30329
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
リリカカプセル4錠を分2の指示箋を4錠×2(朝、夕)にセットし、内服した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H052AA8E5027EFDF3
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07E34DA33969519D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
血液凝固阻止剤 入院日よりプレタール錠内服中止の示があったが持参薬がシロスタゾール錠という後発医薬品で名称が違...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H088332C6DCFB312A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
タケプロン30mg内服中で、処方を出すとき、院内採用がないのでランプラゾールに切り替えたが、修正する際、15m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A1919AF48E6CBFF
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
メレートカプセル50mgを払いだすところトラマールカプセル50mgを払いだした。 当該日から開始となり、14:...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C5743280066A47A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬を簡易懸濁法で溶かして服用する。患者の薬に簡易懸濁不可のフェルムが含まれていたが気付かずに鑑査した。