事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DDC652AE49132A2
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝4時に点滴交換のある患者。 普段は点滴交換のない時間であるため、点滴交換を忘れそうになった。 タイマーをかけ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H138B7768050D51EE
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
転棟先の病棟で朝食後の残薬を確認したところ、残薬が合わず、前日の朝食後薬ファムビルが内服させていないことが発覚...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13E3294D78256BA7
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
シグマート錠5mg112錠のところをアイトロール錠20mg112錠を取違えて処方箋鑑査した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15C91217D2529699
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
サイレース使用後、空のアンプルを破棄した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A6E9160324C2A57
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤で勤務していた私は、3時頃に患者の注射をカセッターから取り出した。そのとき6時からのソルアセトDを準備する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D53615734D8794A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
1時間で投与する薬剤を計算ミスにより30分以内(正確な時間は不明)で急速投与した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1EB13B3C91AC1FBB
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者は7時50分頃に医師より口頭でRCC開始の指示を受ける。処置の重なる時間であり、同時に他の点滴指示の変更...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H223D216558D464D5
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
多発性骨髄腫の再燃で腎機能の低下がみられた為、抗悪性腫瘍剤の内服が看護師管理で隔日投与となっていた。しかし、投...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H262B01F3A3257C51
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
大腸内視鏡後に注腸の検査が追加になった。患者は、注腸後も腹満感が強く内視鏡室に休まれていた。帰宅できるようにな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H278049EED2A23BD5
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後の薬袋を患者のベッドサイドへ持参する。朝食後にエンドキサン錠50mg2錠を内服させなければいけない所1錠...