事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H006F706CC0805DF2
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
別の患者に飲ませるはずのボナロン35mg1Tを誤って飲ませてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00A1B3CA5EE3ACCC
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
誤嚥性肺炎で入院中の患者。現在肺炎治療は終了しており、転院調整中である。患者は経管栄養である。夜勤者より、昼分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00CF60AAB78BD523
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
食直前のインスリン皮下注射を打つのを忘れ、患者が食事を食べた直後に気づいた。医師に確認し、食事直後にインスリン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00D799FA1452CD25
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃癌患者、通院治療で治験(マリアン試験)を実施していた。当日の治療内容で、トラスツズマブ開始する時に、カルテの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00FF6F499906E9A3
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時に医師より一般指示にてラシックス中止指示を受けた。しかし、内服薬を抜くのを忘れてしまった。6日後、他の看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0142BA8F934921A7
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
【行っている、あるいは行う予定の医療行為やケア】 急性心不全、誤嚥性の呼吸不全に対して気管内挿管、抜管後の患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01631F93486B254D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソルデム3AGを持続点滴で行っている患者に、ソルダクトンの側管静注が開始となり指示を受けたが、その際にソルダク...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01F4B32CCDD87FAA
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
モルヒネとケタラールを別々のポンプで投与していたが、投与中のケタラール終了後からモルヒネとケタラールを混ぜて1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02ADB5F62F134C89
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性膵炎でハイフロー駆動中であり、フサンを交換しようと取りそろえを行った。フサンを溶解する時は5%大塚糖液20...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03C5062E74B5DAC1
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
卵巣癌でペインコントロールのためプレペノン50mg1A+生食43mlを2ml/hで持続投与していた患者であった...