事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
313件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0053E9EE21DF39B1
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
16時、週1回起床時内服のベネットが薬袋に残っているのを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H033CE8ED407D2D76
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院日当日より患者管理にて内服していたが、次の日の日中に患者より「昨日の夕分の内服を多く飲んでしまったかもしれ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03FDDCE31DDCDAD7
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬自己管理中の患者。夜勤帯で内服の残数を確認したところ、1包化されている朝分の薬剤が残2包あるはずが1包し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0558238C4718ABE2
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術前の呼吸器内科受診にてオルベスコ吸入開始となった患者。内服薬は1包配りとしていたが、吸入薬は本人管理とした。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H058A90752345F796
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム３Ａを４２ｍｌ／時で持続点滴にて投与中の患者であった。１５時に約２５０ｍｌ程度残っていた輸液が１６時訪...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07F964685BD03C2A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食前に内服するはずの漢方薬（抑肝散）を昼分与薬忘れをしてしまった。準夜勤務者が気付くまで与薬していなかったこと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09FFFC295F541C48
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11時40分に2本キープの2本目（500ml）を交換し、42ml/ｈ になるよう調整をした。その後12時30分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B057EF80C1DA39F
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心臓カテーテル検査後の患者に、血糖測定と食前のインシュリン皮下注射を行わずに昼食をだした。（患者はいつも血糖測...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B69350B2FD8B517
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬を自己管理しているため、朝声をかけると、「もうないよ」と薬袋を渡された。確認すると、当日の朝でなくなるは...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CB673F5F6D61526
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1週間に1度のシクロスポリン濃度測定のため採血後にネオーラルカプセルを内服しなければならなかったが、指示確認不...
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