事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0053E9EE21DF39B1
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時、週1回起床時内服のベネットが薬袋に残っているのを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H020397C4BA6ACA44
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ぺルサンチンL(150mg)内服中止し、その次の日からヘパリン点滴開始した。ヘパリン点滴開始した日に、薬剤師が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05F6420BFC009B31
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方1にパンスポリンT錠3錠/3×1 3日分処方されていたところ、1日分調剤して交付してしまった。処方2にロキ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06A017EB7FB68268
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全にて入院の患者。ルプラック内服中であったが利尿乏しいため、ラシックス(40)内服開始となった。6時:尿量...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06D2A09F0485100A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
メソトレキセートを生食に溶解し全量150mlとする調製の全量指定を見落とし、誤った調製の抗がん剤を提供した。前...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07816F984E133BAB
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺高血圧症にて治験実施中の患者。血圧低下があり、治験薬が一時中止となっていた。治験薬は9時、15時、21時で内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07F964685BD03C2A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
食前に内服するはずの漢方薬(抑肝散)を昼分与薬忘れをしてしまった。準夜勤務者が気付くまで与薬していなかったこと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A6D8E6ACF05179E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日夕食後薬配薬後、残薬確認を行った時に昼夕食後で処方されているリスパダール内用液が1回分多いことに気付いた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CA2148ABA16E0A0
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
体幹に皮疹出現。皮膚科受診し、新しく開始したものはカロナール、ロキソニンであったため、主治医よりカロナール中止...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H106FB1F6FE09E53D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
・外来「一包化調剤」において、2種類の薬剤(ロカルトロール、セレジスト)が各1錠づつ28日分分包されるべきとこ...