事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
32件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06B204628D73506B
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０時台にハベカシンとメロペンの側管点滴がある児。当事者が４ｍｌ／ｈでハベカシンを接続。終了後次のメロペンを接...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CA20DB3EB04FBE8
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
７時に施行予定のサンドスタチンの投与を忘れた。日勤帯で発見され、９時に投与開始した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EB13B3C91AC1FBB
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は７時５０分頃に医師より口頭でＲＣＣ開始の指示を受ける。処置の重なる時間であり、同時に他の点滴指示の変更...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29DFBE4CBF5C320A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺動脈絞扼術後の患者であり、利尿剤を１日３回胃カテーテルより注入している（５時、１４時、２３時）。１４時の利尿...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BBE5BEC19189013
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１６時に点滴のシリンジ交換実施。５０分後アラームが鳴り、ルートがクランプされたままになっているのをダブルチェッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3720ADCDA11C2EB6
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
早産、低出生にて入院中の児。当日母乳にHMS1添加の指示あり。夜勤帯の始めに、日勤帯で用意されてあった母乳をシ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39D5718A35D19C40
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12時のチエナム55mgの指示であったが、58mg投与してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F52199C000B89AC
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者に使う予定でオーダーされていた5％アルブミンは患者死亡により未使用となり、また次の日の分のアルブミンもすで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H49AB02C6FD6A40F0
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２時台に本日分の点滴のシリンジ交換を実施。その日は挿管患者３人受け持ちであり、気持ち的に焦りが多くあった。シ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C050BEA606702DB
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
経管栄養再開時の点滴速度変更確認忘れ。ミルク増量に伴い通常輸液量を下げる。だが今回指示が無いことに医師に確認を...
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