事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A5DBDECF250D8F0
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤帯で心筋縫合止血術の患者を担当していた。患者にはハンプ(1000μg+5%ブドウ糖液50ml)が3.0ml...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A9216A5524FBFE5
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
新規脳出血あり。ワーファリンのリバースを行った。その後口頭指示にてワーファリンを中止し、実施入力せず、指示コメ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H28707D98E031D027
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺炎にて入院加療中の患者。 13時頃に経管栄養(K-LEC400ml)を他の看護師が準備し繋いだ。3時間で注入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H438F359C72A2DF09
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ノボヘパリンのシリンジと延長チューブの接続が緩み、床が濡れている事を発見した。約41gの量の液体がこぼれていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H480EB843587C1F11
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
生体腎移植後の術直後の患者を担当者の休憩中に受け持った。メインは(1)生理食塩液と(2)5%ブドウ糖を1:1の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H526DAC112F899D3E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
u-AP3枝病変でIABP挿入、挿管管理の患者。肺炎合併しており、スルバクタム2回/日(10時・22時)、クラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5C73EB3F5AF9110F
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
右下肢切断術後の患者にフェンタニルの持続点滴が行われていた。フェンタニルのシリンジポンプの設定は51.0kg、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H644F28E4D8BBF701
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
AMIによる心不全合併にてCCU入院中の患者。10時/23時に抗生剤【セファメジン】を定期投与していたが、朝の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H744A9BC2C1FEEE38
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ピトレシン注のボトル交換時に刺入部側のクレンメを開け忘れており、シリンジポンプの閉塞アラームが鳴る。その際、ク...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H748657325B7693FE
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
白湯を入れた容器に内服薬を入れ、自然溶解していた。他の処置を行っている間に容器が倒れ、内服薬が零れる。