事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
24件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F0130700BBE6201
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕方からペン型インスリンの指示が出ていたため、取り寄せ実施した。その後、開封後は冷所保存のため名前を書いたテー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H250B98EE7151385A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
PVラインのハルトマン（ポンプで投与）の側管より22時分の抗生剤（メロペン）をつないだ。（ＩＶもあったため逆血...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H269825FE5FECDF69
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ミオコール5mg開始の指示があり口頭で原液で投与ですか？と担当医に確認したところ「うん」との返事が得られ、流量...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FCE155830FC6943
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日の指示表ではヘルベッサー250mg+生食50mlの組成で投与されていたが、本日の指示表でヘルベッサー250...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48F0FD07A2E78B3E
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
指示表に10時交換のフランドルテープの記載がなく、医師に確認後の12時に交換となった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48F96B8EC3851B01
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
指示簿では0時からドルミカム2ml/hの指示になっていたが、前日からの速度（3ml/h）のまま投与していた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H58E320223B48A09F
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
EL3号60ml/h 13時から21時までの予定であったが16時30の時点で残50mlであった。最終確認は14...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H59126522F329EF8D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１日4回、メプチン0.05ｍｌ+生食2ｍｌでの吸入指示あり。１０時に本日使用分の吸入薬をシリンジ入れ10時14...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H795BD695BE73C859
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左上肢よりソルデム3Aが持続投与中。９時ころ始業時点検で問題なし。患者の意識レベルは1〜。ベッド坐位にて過ごさ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8C21264C3A8F0DD8
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ICU指示書に前日まで指示があったアスパラKの投与指示が、翌日の指示書には記載が漏れており、アスパラKの投与が...
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