事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29C98FEB27F5BFC8
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
心臓カテーテル検査後の患児。退院時退院処方と抗生剤の残薬を渡すことになっていたが、準夜帯勤務者が残薬確認時、抗...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9EE1E22ED58B578E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
2泊3日で外泊に出ていた患者。ルプラック1日分渡し忘れていた。薬剤師より指摘あり。昨日の朝分内服していなかった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4AE2FE94BB01C15F
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
転院後の患者家族から入院中の点眼液の間違いを指摘された。家族が紙に記入して渡したが、点眼ビンに左右が間違って記...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB8D79FE67493E358
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
クラウナート1T2×のところ、半錠にし忘れて調剤。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H154A5ECDFDCACBEA
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
失神精査で入院中の患者。当日までムコスタの処方あり内服されていたが、翌日以降のムコスタは処方されておらず、翌日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC9CE59E49A289DD5
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬Ns管理の患者。内服薬準備忘れにより、昼分・夕分を投与していなかった。 担当看護師は「夕食後の内服薬はま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE795FB7FE0A90E5B
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
保育器管理にて、酸素30%使用していた。面会のために保育器の場所を変える際に電源を切った。その後、酸素の接続は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA6661B28B300DC7D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術後よりアドナ混注の点滴を投与しており、翌日夕食後より内服でのアドナ投与が開始となる予定であった。処方薬と内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H726AC59602C90D43
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝に投与すべき抗生剤が、準夜帯まで点滴台に残されていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26445B06F0D891D1
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
JCS2、ふらつきあるためコールマット対応している患者A。詰め所で見守り下で食事をしていた。その間、他患者Bの...