事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
179件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDB238B04E1EBB61E
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H43D3D9981E7336DC
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
作動停止
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35CEBE7130C61700
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術室より、ミルリノン10mg＋5％ブドウ糖40mlが流量ml/Hで投与されていた。 ICU帰室後PIMS指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF5B6006A4D2EC2BE
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬が多数ある患者。確認不十分により、余りの内服薬を返却するさいに、継続して使用する薬剤も一緒に返却してしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD8C6F4D7B50D3B2D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
バンコマイシン投与の指示があったが投与忘れていた。当日準夜勤務者がバンコマイシンが残っているのを発見。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H62CD51A0A2EAE4BE
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
輸液ポンプ使用中の患者のベッドサイドにいたときに「気泡」アラームがなった。アラームを停止し、クレンメを閉じ、輸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFBE3256D39AC4F93
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腸穿孔によるショック・敗血症にて挿管後ＩＣＵ病棟へ救急搬送。入院後注射オーダーにてアルブミナーの指示確認。輸血...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3697802644BBE223
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯で受け持った患児。 メキシチールを分3で内服していることは実施入力画面から確認していた。しかし定期の内服...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD22EF8B97B8F2BE1
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
18時17分に、日勤者から申し送りを受ける。呼吸器の確認実施するが、NO投与量・流量・残量のみ確認し、接続確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H58050D52B3BBE434
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
循環薬剤の流量が変更されたことに気付かなかった。
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