事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDA7DE3058F249EA4
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
救急外来は急患が多く、処置や患者対応に追われている状況であった。スピーディーに業務をこなさなければいけないとあ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H58B59F4D3323F04F
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
救急外来にて予約注射投与を翌日の注射処方の薬剤を間違えて投与した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H052AA8E5027EFDF3
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6905A6C34CEFD503
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5F21235A1EF954BA
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
持ち帰る処方薬を確認した際に患者に必要のないワソランが処方されていることに気づいた。準夜帯に受診した他患者でワ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFA91A48053D41F00
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気管切開し移動用人工呼吸器使用しCTへ移動。CT後救命センターへ移動時に中央配管より酸素ボンベへの接続を麻酔科...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5BEB84FA64ED4F5F
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
胆管炎の診断にて入院となった患者。本来ならICU管理が妥当と思われるが、ICU・一般病床ともに満床の為、救急外...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCC52207B3887983D
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
MEにより、補助循環装置PCPS回路をプライミング後、始業時点検をチェックリストに則り実施。その後、血液流量3...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H76278C7F8E0338DA
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
接続間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9DB81C46245517A4
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者が帰宅し1時間30分後に、他看護師が薬剤部よりリニア搬送された3回分の外用薬(ボルタレン座薬25mg)が、...