事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7F44D8BF23EC5416
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は、大腸癌術後、外来で化学療法(ベクティビックス)での治療中。 フィルター付きの点滴ルートからベクティビッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H44F1F6440D888007
報告年:2013
事例の概要:検査
事例の内容
手術が決定し術前検査の案内をしたときにエックス線検査の案内を忘れ検査をせずに帰宅した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H47EC42C5F838C047
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
腰椎分離すべり症に対する脊椎固定術施行を外回り看護師として2人で担当した。 手術は全身麻酔下、体位は腹臥位であ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC80698EDAC6F2622
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃癌術後、外来通院で抗がん剤治療中の患者。ワンタキソテールを投与時のドリップアイの流量設定は本来なら液量350...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H83B6B406CE81DFA0
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
調剤補助者が分包であることの確認を怠り、鑑査もそのままで問題なしと確認し、本人に手渡した。手渡した時にシート処...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAE1D776118CE48E5
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
mFOLFOX投与中の患者で、エルプラットとレボホリナートを同時投与する際、流量は通常135ml/hで投与する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F875E17765D96CC
報告年:2013
事例の概要:その他
事例の内容
左外転神経麻痺、発語の異常、左足を引きずる症状があり眼科からコンサルト、患児とその家族が小児科へ来院。 眼科へ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H890928D58566552F
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
翌日分の点滴セットが薬局より黄色の箱に準備されて、中央処置室に届いた。黄色の箱に各患者のデーターベース(患者情...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6E4FDEFC8634202D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法でベクティビックスを使用する時は0.2マイクロm以下のフィルター付きの輸液セットの単独使用が決められて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H47B8622A325ECB4F
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
輸液ポンプを設定する際、300ml/H と設定するところを 200ml/H で設定していた。