事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
37件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0347209E7B9B8690
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
顕微鏡下で血管吻合中に、執刀医が１０?０ナイロン針を紛失し、すぐに術野・ガーゼ・デッキに針が無いか探すが見つか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D6D4C750966E71A
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
児は経口挿管中であり、人工呼吸器の離脱のため日々ウィーニングを行っていた。呼吸器の設定は呼吸回数２０回、Ｆｉｏ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1509422D3D87612F
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
テンポラリーの設定を確認するために、機械を入れている袋からテンポラリー本体を取りだそうとしたときに、リードと機...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B04BEE65045FD3F
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10時頃牽引中にて牽引の重りを確認した際2.5Kgとなっていた。検温板の記録には2.0Kgとなっていたため他の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H204D447D977E0290
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＰＬＩＦの業者持ち込み器械のケージを作成する器械に、５ミリ程度の線維様の毛が数本付着していた。前日、業者器械を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22E7B9162E1E07FC
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
アブレーション時にマッピングを行うが、その時間に緊急カテーテルの予定が入ってしまった。その為、日替わりリーダー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H239E9D19F34433AD
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
抜管後、メガホン酸素の指示が出ており、メガホン酸素を準備した。準備した際、空気の流量計にメガホンを設置し実施し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32DEC0EC44F9D7B0
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜で心臓外科の緊急手術の器械出しを担当していた。血管を６?０ネスピレンで吻合している際、執刀医が針を持針器か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3659AB8D062E5818
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心不全にて緊急入院となる。呼吸不全あり、挿管考慮されたが、緊外にて医師がBiPAPを装着。トータルフェイスマス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3781CDC803449F70
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
一過性多呼吸のためクベースに収容されている生後1日目の新生児に、クベース内酸素投与25％の指示があった。準夜帯...
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