事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D7BB33D67784BCE
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析中、グリセオール200mlを2本投与指示あり、１本目が終了したため２本目にルートをつなぎかえたが、ルートた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H218BC5D54138370C
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
他看護師と一緒に訪室した際、イノバンシリンジのフランジ（つば）がシリンジポンプのスリット（溝）に設置されておら...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EAF4F423ED494F3
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経鼻酸素１リットル投与されている患者がST室に出棟時、経鼻酸素流量６リットルになっていることを発見。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F801DD33FD25623
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本日気管支鏡検査施行。施行後患者に使用した内視鏡カメラを光源から取り外す際に防水キャップを閉め忘れ、そのまま流...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H404ABCE620C0FBF2
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術中よりシリンジポンプを使用しニコランジルを持続投与していた患者。OPE室からの帰室後、ニコランジルに使ってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C011EA0DB263DB5
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心臓血管外科で人工心肺装置を用い手術をする際、心停止状態を作るため心筋保護装置を使用する。心筋保護液は患者血液...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H566A740CC65E9647
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＩＡＢＰのヘリウムガスボンベの元栓が開放されていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H57EF7C9A8398CF30
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤中、この患者に降圧剤開始の指示が出てＩＶＡＣにてミリスロール投与の準備を行った。通常は６０滴／ｍｌの定量輸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5F66DC828BECC396
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
主に夜間のみマスク式人工呼吸器を使用している。操作方法は家族に指導を始めたばかりであり、現在は看護師が管理して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H739EAEF2D41358C2
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２４時間持続点滴をしている患者。輸液ポンプ２台並列使用中。側管よりサンドスタチン入り点滴を２４時間で施行中（右...
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