事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FA56D6378628E06
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
歯科用オペ使用のLEDライトをレンタルした。レンタルしたライトはヘッドバンド用と眼鏡につけるタイプがあった。オ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37CBAD6816261CDC
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素投与中の患者であった。リハビリ出棟を補助員さんに依頼したが、看護師での酸素残量を確認しなかった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A716F9C258F0C01
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手関節用プレート(インプラント)の左右出し間違えてしまった。挿入前に左右の出し間違えに気づき、右のプレートを出...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3D5BC3425FBA31BC
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
白内障のオペ2件目で使用するリブリン(水晶体を超音波で乳化吸引する機械)を機械だし看護師が立ち上げ環流液のパッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H77F8653844F4130F
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
16時15分よりオペから帰室。準夜帯の始業時点検を怠り、深夜勤務者よりレスピレーターの加湿器の電源が入っていな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7F0A4BE866B80DAB
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
頚椎椎弓形成・後方固定手術の器械出しをしていた。 手術室で管理しているDr専用のコンティナ内の髄核鉗子に骨片が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H83EFA07008353553
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
仙骨硬膜外麻酔で肛門科の手術が実施された際、麻酔も終了し手術体位の砕石位にしようとしたが、両足を載せて体位をと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8513DD4F3759B445
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
左先天性内斜視の患者。全身麻酔で斜視手術予定であった。申し送り後に手術室の看護師にベッドを準備し下ろすよう指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H99023907FB7F8DA9
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
OP後患者入室の部屋の準備のため呼吸器のセッティングを行った。呼吸器の使用前点検を行う前に点検の用紙にチェック...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H999B3FD416BF77C1
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用前の点検ミス