事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H415C3D8839A043D0
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
血圧計の設定忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4ED6374EB59EA713
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析開始3時間後に内服薬がある患者の内服時間を、血液浄化装置内のタイマーにセットした際、タイマーをセットしてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4F47FCAE4B7F2B0C
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
0時05分、両下肢しびれの患者が入室した時、モニター入室はしなかった。その後、深夜看護師患者を引き継いだが、深...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H51DE5BBEAD5DFF8E
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
理学療法室に到着時、逆血とシリンジポンプの流量設定が0.0ml/h、回転灯は赤色で止まっていた。アラーム音はな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAFED8C0DBDFA3301
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
抜管後よりn?DPAP管理中。3日後19時、当該患者の観察の際にn?DPAP加温器の表示温度が36.8℃(本来...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD8E256D957B3AC27
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析中血圧低下をきたしやすい患者のため、高Na透析の指示があったが、本日の透析開始時に同設定を忘れたままsta...