事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
29件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02A10718B28899ED
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＴ検査からＨＣＵに帰室後に、他の看護師が中央配管の酸素にチューブを装着しようとした。その際、酸素ボンベに酸素...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04AAF23850A114B7
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
深夜帯と勤務交換時、深夜勤務者と二人で保育器内の体温プローべをＯＦＦとするため設定画面を操作した。その際、保育...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1105F854BBC94F0E
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経皮モニターによる熱傷、設定41.5℃
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EB0ADB19924AB3F
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は産科ＤＩＣにより安静度がベッド上となっており、リハビリ時はバイタル安定していた。リハビリ前にモニターの確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22ED6C28348637BA
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
輸液ポンプがなったため病室に訪室し確認。点滴終了にてアラームが鳴っていたが、点滴が残っていた為、予定量を増やそ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D85C48F09ED0BF0
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
レスピ管理中の患者。熱傷回診後11時半ごろよりBFS施行。その際、Fio2設定変更されていたが気づかず、準夜の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EFCC42041E4FA8B
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
熱傷手術で、１７時日中の器械出しＮＳと交代。交代時「シルバーナイフ・フリーハンド各２」が器械台に出ていることを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H311E4FDB8EA9DFC0
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤で手術から3時間経過後の患者を担当していた。その患者の両下肢に装着していたベノストリームを一旦外した後、電...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A99BD10F17DF421
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始前に行った除水計画を、開始時に確認するダブルチェックを怠り、除水計画の誤りに気づくことが出来なかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A2EABDD4F5E9D6B
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療機器点検時、ベットサイドモニター不明に気づく各病棟検索したが見つからず業社へ修理に出ていないか確認したがな...
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