事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
104件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03439BC906D1D4B7
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食分内服薬を深夜勤務者がチェック確認した後指定のケースで保存していた。簡易懸濁のため調剤準備のため内服を移動...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H034F668D1BE921F6
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
清潔ケアを行っている際に患者が側臥位になると、体の下にオキシコンチン錠が落ちているのを発見した。本人もいつのも...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04CF092FB6F77742
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は昨日までフルマリン0.5g+生食キッド100mlの指示が出ていて、本日からは中止であった。看護師は注射箋...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A885CEA7FD1339A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日の高カロリー輸液の点滴オーダーには備考欄に「40ml/h」と記載されていたが、指示コメントと注射指示票には...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F11B98526FADFD8
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はビーフリードとナファモスタットとビタメジンが混注された点滴をメインのルートで投与を行っていた。当事者は側...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H146F275D7751637E
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オムツ交換に訪室した際、点滴バッグから輸液セットが抜けているところを発見。すぐにつながなければならないと思いそ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H197ED6DCC799C582
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急遽退院がきまり、退院の準備をチェックリストに沿って行っていた。 この患者は前日に入院し急遽１泊で退院となる。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A9216A5524FBFE5
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
新規脳出血あり。ワーファリンのリバースを行った。その後口頭指示にてワーファリンを中止し、実施入力せず、指示コメ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B4450FA556F994C
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
寝前に不安時薬であるセレナールを２錠を当該看護師が配薬した。患者が自分で内服すると言ったため、配薬したのみで、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BD15B2C0CF4D3D2
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は昼食摂取後すぐに耳鼻科外来を受診することとなったため、食後内服予定のラシックス20mgの内服を忘れた。毎...
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