事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H049D6435883101D4
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
22時持続点滴交換時、点滴の残量がほとんど残っている事を発見する。輸液ポンプ使用していたが、流量・積算ともに表...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04C4D37BDCDE182E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
転棟後、アイトロールの残薬が1錠多いと転棟先の病棟より指摘があった。患者は複数の薬を内服しており、9つの薬袋が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H088D899B2D9FDC08
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
・ビオフェルミンを2包投薬するところを1包しか準備しなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AD6B04E3A268F86
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜帯にて膀胱腫瘍のTUR?BTからの手術より帰室。 術後にテラルビシン・注射用水の膀胱注入の指示あり。 点滴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D002EAC89E99CF2
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
9:30リハビリより帰室し、ベッド上に内服薬1錠(シベノール1錠)あったと担当OTより報告あり。シベノール2錠...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D5B4D0FDB0643C3
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
オルメテックを朝食後に内服中であった。夕食後から増量になったが、現在内服中のオルメッテックの続きでセットしたた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EF72CF4133CE7A1
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
閉塞性動脈硬化症に対してPTA+ステント留置術予定であり、術前にヴィーンF500ml2本投与の指示があり、出棟...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14B8BFCAD7F87B0C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
床上安静の患者。処置を行う為、整形外来にストレッチャーで搬送していた。呼び出しがあったのは12時頃であり、不在...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2268D53894FDA2C7
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
アレロック2錠が朝・夕で処方あり朝分を昼食後に内服する事とした。床上安静中で、内服は看護師管理としていたが、手...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H28A8F9EEACF7CDB5
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はワーファリン1mg錠1×で処方を受けていたが、看護師は1回分を1錠でカットしており、1mg1錠1×で6日...