事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00D95F06937C3408
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服開始となった為指示書に再開と主治医にかいてもらう。ワーファリンをその日分だけを出し、残りの薬を残薬にいれて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H022F91A1F242398A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
環境整備時時ラミシーツの下にワーファリンが落ちているのを発見した。本人に確認すると「シーツも薬も白いから分から...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06D3A81096F13000
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
心原性脳塞栓症の患者の昼夕の内服が未投与になった。 夜勤帯で翌朝の薬セットの際に気づき当直医に報告しスキップと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07FA3846605CF887
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
毎食前にインスリンを注射していたが、食事配膳の際ナースコールなどの対応をしており配膳待ち患者一覧表を確認するの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H087A9B1A913CC6FE
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後の内服薬を本人と確認を行い薬杯容器にラシックス・アイトロール・ミカルディス・ユリノーム・アリセプトD・ワ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08F2645747F9746F
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
オムツ交換時他看護師にて内服薬2錠落ちているところを発見。患者は「昨日の夕方に落ちた」とのこと。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H096BDE9398A4C1C8
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期ホクナリンテープをNs管理で1日/回貼用していたが、透析のため内服指示書をファイルよりはずしていたため確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09EE194B46CEA00D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬の管理が患者本人になっており、受け持ち看護師で内服の確認を行っている。当日の夕食後の内服薬を確認に訪室し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09FE0A704874AE3B
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
翌日からフランドルテープつなぎ処方あり。当該日定期処方のため処方箋とカートは薬局に降りていた。その後処方箋は降...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A44742F1E7B346E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後の内服を日勤帯で実施入力画面を見ながらセットした。夕食後の投与時に実施入力画面で薬剤名と個数をチェックし...