事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15FCB58BBB5A641D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日から高カロリー輸液を開始する患者。開始時刻・速度の指示を確認しないまま自然滴下を開始した。２時間後、速度が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H480EB843587C1F11
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生体腎移植後の術直後の患者を担当者の休憩中に受け持った。メインは（１）生理食塩液と（２）５％ブドウ糖を１：１の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B536625C3C8A075
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日から高カロリー輸液を開始する患者。開始時刻・速度の指示を確認しないまま自然滴下を開始した。２時間後、速度が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6D46D4FEA0549ACF
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
キロサイドの持続療法12時間投与であったが、確認不足から3時間で投与してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H71CDB4E89ACFB61C
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
18時に日勤者から3本キープの3本目を残400mlで引き継いだ。20時にその点滴が空になっていると報告を受けた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H849D565B6296EB42
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10:00 日勤看護師より250ml/2000mlしか落ちていないと指摘される。 14滴/分で滴下していた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H979008E7709221AE
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腎機能低下の患者。午前10時過ぎ、Ｄｒから点滴速度１０ｍｌ／ｈの指示あり、残１５０ｍｌ位から滴下を合わせて使用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA79B1D98CCB9EB5A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ビーフリード輸液１Ｌ(ナイロジン10ｍｌ＋ヒューマリンＲ４単位を混注)を11時頃開始したが、14時頃には終了し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB1B875EBF738BB46
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ラシックスがシリンジポンプで持続点滴されていた。21時までは時間１/Hで入っていたが日勤の確認時に0.5/Hに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB56949D46F8E25CD
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗生剤を1日３回投与する患者に、他の薬剤と同時に滴下していたが圧の度合で抗生剤が落ちておらず、抗生剤を時間通り...
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