事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H054B046C84551DFE
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤帯での受け持ち患者。同日退院であり、患者に退院処方渡し済みであること、屯用薬、冷所薬などはなしとチェックリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C343731B65963BF
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜看護師が、他の看護師と点滴を照合後、作成した点滴を病室前のデスクに「これ換えときます」と言って置いたと思い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CE3F2694CF33D6E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
アレビアチン点滴の実施を予定時間より50分遅れで施行した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13D6038AA66FCC8A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食前薬の内服のみ確認し朝食後薬を内服させるのを忘れ、次日の朝食後薬の配薬時に内服忘れを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H166DBD43277CC090
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方期間終了後、服用中止の指示であったが、他の薬剤と同様に返納した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16ECEC9BC366AD3D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗生剤の内服薬を渡し忘れ、翌朝から内服するべきセフゾンカプセルを朝と昼に内服できなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19A1F62362024B4E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
試験外泊を行う患者の外泊分の与薬準備を、深夜のスタッフが準備。それにきづかかず日勤担当の看護師も内服準備し、午...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1CA2DA518E5F4F57
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
救命1側の患者の22時点滴を取りそろえていた。患者Aの注射ワークシートは10時の点滴からであったため取りそろえ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F89CC38C743F3F9
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
2日前にESDを終え、本日朝より自己管理の持参薬が再開となった。術後も休薬のままであるべきバイアスピリンとプラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26F01BB2CDD59B61
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術出棟前にフェントステープを剥がすことについて他看護師から申し送りを受け、麻酔科からフェントステープを剥がす...