事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03AAA63260D608CC
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＢＶ＋ＦＯＬＦＩＲＩ初回投与の患者。日勤部屋持ちの当事者２はレボホリナート準備時にＰＣオーダーと注射箋を確認し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B43243AC99699AD
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
総胆管結石にて入院中、内服Ns管理の患者。その患者は昼食前にムコスタ・大建中湯を、食後にリーバクトとウルソ3錠...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F45252C5CB039D7
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アクチット３本という指示だったが１本だと思い込み１本投与。（準備しダブルチェック）翌日、入院注射カレンダーにて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H378A69AE234ED387
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CVポートを留置している患者。ポート留置後、ポートの先端が移動していたため、急遽CVポートの留置が決定する。留...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E8446DFFEF9B469
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者１は塩素ガス吸入による化学性肺炎で腎不全あり、透析施行中の患者。透析離脱困難なため、今後、ブラットアクセ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5DE5FBAE0D2345AB
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ハンプ250μg/20ml作成時に希釈用シリンジラベルにハンプ1ml＝250μgと記載（8mlに希釈予定であり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H647CF855B3A37218
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤帯で朝食後に6T/3×2で内服指示が出ているリマプロストアルファデスクを3T/3×1でセットし、チェック時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6930B5647E348A75
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
高齢医学科で認知症の治療を受けていたが、幻覚・妄想の治療目的で入院した患者。眠前にプルゼニド錠３錠、ロゼレム１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E2202939B1871EE
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝分の未投薬（ワソラン40mg・ハーフジゴキシン0.125mg）を，準夜の担当看護師が発見する。 現在配薬カー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H83BA489C154114A1
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ラルス当日の患者を受け持ち、頚管拡張は午前中行う為、鎮痛剤を早めに行うよう言われていた。物品が病棟に届いていな...
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