事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
33件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0093209DD0592B41
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1包化処方を鑑査時、21包中2包に、本来ガスモチンであるべきところにゼチーアが入っているのを発見した。カセット...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24422EDEF9567014
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
一包化の薬剤（１種類）が処方され、専用の機械にて一包化を行った後に、最終監査にて間違いなく薬剤が包装されている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H337421BE7102A1B7
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
救急外来に搬送すべき外来処方薬を誤って、閉鎖されていると思われる眼科外来に搬送してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H386CE2B964C91835
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本来はジスロマック点滴500mg 1Vのところ注射用水4.8mLで溶解し、生食500mLに混注するが、注射用水...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B9636AA0D808EE3
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟担当薬剤師より連絡があり、当患者の緊急処方を解除してあるため、処方箋の処理と該当薬の処理を依頼された。当日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3ECF13C91CA87709
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師が投与前に気付き、実施されなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F09BDA6DE92F7AA
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２種の抗癌剤（エンドキサン注、エピルビシン注）を、それぞれ、生食100mLに溶解する処方であった。監査者が調製...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E452C4AA71A18A6
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日処方された抗生剤を病棟に上げてもらうよう１３：３０頃に電話連絡したが、１５：００になっても薬剤が届かず。再...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H59301F6116312998
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ウインタミン５００ｍｇの処方に対して、調剤されたものを疑義照会せず、鑑査を行ない払い出した。本来は、ウインタミ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A5064FFA7BDFF74
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オペ出棟時抗生剤初回投与開始するが、貫通してしておらずオペ室スタッフが気づき貫通して投与したと報告があった。
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