事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3720ADCDA11C2EB6
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
早産、低出生にて入院中の児。当日母乳にHMS1添加の指示あり。夜勤帯の始めに、日勤帯で用意されてあった母乳をシ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H422ED237709783F8
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11時ごろ、薬剤師Aが患者の処方を調剤した。その後、薬剤師Bが監査を行い、病棟に払い出した。 2日後、18時ご...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A09615DF731FBB8
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
22時頃、病棟看護師より薬剤部夜勤者に当該患者のつなぎ処方のうちシンメトレル細粒が払い出されていないとの連絡が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50BFC28AF2408295
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方せん出力ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H54098C1653BD31E8
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗凝固剤 ヘパリンナトリウム1200単位/生食22.8(50)ｍLのオーダの監査時に生食50ｍLが入っておらず...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H699EFE71FCB03741
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
担当看護師Aが多忙であったため、看護師Aに声をかけ、看護師Bがかわりに点滴を作成した。 その際、看護師A・Bで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H83F85E22F8A1F3AD
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フルイトラン錠1mgが14錠不足していた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8A6001B320615AF6
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤師Aが当該患者の定期処方を調剤し、薬剤師Bが監査を行い、病棟へ払い出した。 翌日11時ごろ、病棟の看護師よ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9E93D53EE8AAD19A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は直腸癌で手術目的にて入院中。血糖が高く、手術に向けて代内コンサルをかけた。代内医師から、コンサル結果を外...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA5598C90EAEA23FD
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
15種類の定期処方が病棟に配薬されたが、タケプロンODがなかったため、薬剤部に連絡し処方をしてもらった。
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