事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05A09DC2CE72DC8A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方調剤において、当院で採用されていないリーマス200mg2Tを当院採用薬であるリーマス100mg4Tで等量調...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D39609C8D20AD68
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
医薬品管理室で、薬剤師Aが血液製剤の在庫数の確認を行っていたところ、アルブミナー25%静注12.5g/50ml...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H151218FF7F9A9B4F
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
医薬品管理室薬剤師が血液製剤の在庫確認業務を行っていた際、アルブミナー25%静注12.5g/50mLとアルブミ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H260298CC47E01388
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院患者にオキファスト50mg 3Aの注射箋が発行され調剤を行ったが、間違えてオキファスト10mg 3Aを払い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31A4F9AF64A7183E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ベニロンI2500mgとベニロンI5000mgを誤って払い出した。処置薬払い出し時は集計表とつきあわせて薬剤師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H35FB7257EABE1564
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
13時30分病棟看護師から、23日夜勤帯に払い出した緊急処方でフルメトロン点眼液の0.02%のところにフルメト...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4342CFEF23A35FDC
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
5%ブドウ糖注液100mlが処方されていたが、5%ブドウ糖注液500mlを払い出してしまった。病棟で看護師が気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H467634E35AC1E83D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日23:30 プロポフォール注1%静注「日医工」100mLが処方される。23:45 プロポフォール注1%静注...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4DA4E4C54AA6A444
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
14:30頃、患者の翌日10日分の一般注射を薬剤師Kが調剤した際、ラクテック500mlを調剤すべきところ、誤っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4EA24F85B9DFA174
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗生剤投与を1日2回行う患者の溶解液が1本は生食TNでもう一本が生食PLで入力されていたが気付かず両方ともTN...