事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06D2A09F0485100A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
メソトレキセートを生食に溶解し全量150mlとする調製の全量指定を見落とし、誤った調製の抗がん剤を提供した。前...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H292E08D329F36FE0
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
20%ブドウ糖溶液20mlのところを、50%ブドウ糖溶液20mlであることに気付かず調剤を行った。監査も間違い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H309567F6EE865ED9
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
リンデロン錠1.5錠1包化処方において半錠しか入っていないことにきずかず払い出しをおこなった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4CA93BFEFA60EB44
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬ジフルカンカプセル(100)2C/1×のところ処方箋(50)4C/1×で記載されていた。薬自体は(100...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H544FEEACA90990FB
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来より患者Aのビダーザの実施連絡があり、控え処方せんにて実施確認を済ませ、調製者に渡す際に誤って、まったく同...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6E451C5B1943A04B
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
当直帯に翌日の退院処方あり。 グラセプター1mg 2C/1朝 のところグラケーを調剤してしまった。 患者が服用...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7175283929014C31
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
フルマリンキットが調剤されるべきところに、セフマゾンキットが調剤されていた。そのことに気づき取り替えたはずであ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H76685F01F5129F45
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院の注射払出時、ビーフリード、パントール、ネオラミン・スリービーというRpに不要なプリンペランが1A払い出さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8D550C55F17E3949
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
散剤の処方で、秤量数が少ないため日数を延長する必要があった。3日分作って「1日分破棄」するところ、誤って「2日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H928B2729FEFE05E5
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方薬鑑査誤り。